Kind en Jeugd

Psy-zo! heeft alleen een overeenkomst met gemeenten in de provincie Groningen.

Gegevens kind / jeugdige

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortejaar

Gegevens ouder(s) / verzorger(s)

Naam / namen

Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Gezag en toestemming

Heeft (elke) ouder/verzorger gezag?

Geeft elke gezaghebbende ouder/verzorger toestemming?

Let op: Zonder toestemming is behandeling helaas niet mogelijk. Het is wettelijk zo bepaald dat elke gezaghebbende ouder en/of verzorger toestemming moet geven voor behandeling van een minderjarig kind. Wij verzoeken u dit eerst te regelen voordat u verder gaat met de aanmelding.

Verwijzing

Heeft u een verwijsbrief van uw huisarts?

Huisarts + Plaats

Opmerkingen